ΑΙΤΗΣΗ

Ονοματεπώνυμο με ελληνικούς και λατινικούς χαρακτήρες

..........................................................………………

 ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ

 .........................................................................……

 ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ:

 ………………….

 ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΣΥΖΥΓΟΥ

 .........................................................………………

 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΟΣ / ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ

 ….......................................………………………

 ΕΚΔΟΥΣΑ ΑΡΧΗ

 ………………………………………………………..

 ΧΡΟΝΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ

 ..................................................

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ

 ...................................................................………

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ (ΟΔΟΣ, ΑΡΙΘΜΟΣ, Τ.Κ.)

 ………………………………………………………...

  ΠΟΛΗ- ΝΟΜΟΣ

………………………

ΤΗΛΕΦΩΝΟ/Α ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ

 

…………………………………………………………

 

ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ

 

  ………………………………………………………….

 

ΤΟΠΟΣ/ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ .......................

 

 

ΠΡΟΣ

 ΤΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΛΕΛΙΑΣ ΧΑΤΖΗΙΩΑΝΝΟΥ

(Κηφισιά Αττικής, οδός Εμ. Μπενάκη, αρ. 11-13)

 Σας υποβάλλω τα απαραίτητα δικαιολογητικά για την χορήγηση υποτροφίας για:

 μεταπτυχιακές σπουδές στον κλάδο της 

ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ           ¨  

ΦΙΛΟΣΟΦΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ   ¨

Kαι παρακαλώ για τις δικές σας ενέργειες προκειμένου να μου χορηγηθεί η υποτροφία.

Επίσης σας δηλώνω υπεύθυνα ότι έλαβα γνώση των γενικών προϋποθέσεων και των όρων χορήγησης υποτροφίας βάσει του Νόμου 4182/2013 ως ισχύει, του Α.Ν. 2039/1939, του Κ.Δ. 18/23.8.1941 και της ιδρυτικής πράξης του Ιδρύματος και ότι ρητά τους αποδέχομαι.

 Τα δικαιολογητικά που υποβάλλω είναι:

 1)

 2)

 3)

 4)

 5)

 6)

 7)

 8)

 9)  

 Ο /Η ΑΙΤ......      (ΥΠΟΓΡΑΦΗ)

 

ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ

 

1.    Συμπληρώνονται υποχρεωτικά όλα τα πεδία

2.    Κάθε ενδιαφερόμενος δύναται να υποβάλει αίτηση μόνο για ένα είδος υποτροφίας

3.    Στα υποβαλλόμενα δικαιολογητικά περιλαμβάνονται:

-          Τα δικαιολογητικά, ως ενεκρίθησαν δυνάμει της με αρ. πρωτ. Δ.Κ.Π. 0003595 EΞ 2015 έγγραφης γνωστοποίησης - έγκρισης της Γενικής Διεύθυνσης Δημόσιας Περιουσίας & Κοινωφελών Περιουσιών (Τμήμα Β’) του Υπουργείου Οικονομικών είναι τα ακόλουθα:

-          Αντίγραφο της αστυνομικής ταυτότητας/ διαβατηρίου του υποψηφίου.

-          Αντίγραφο απολυτηρίου Λυκείου

-          Αντίγραφο πτυχίου, Βεβαίωσης ή Πιστοποιητικού του Ελληνικού Πανεπιστημίου ή του Πανεπιστημίου της Κύπρου, εκ των οποίων να προκύπτει εμφανώς ο βαθμός πτυχίου «Λίαν Καλώς» ή «Αριστα».

-          Αναλυτική κατάσταση βαθμολογίας των εξαμήνων φοίτησης του υποψηφίου.

-     Βεβαίωση/Πιστοποιητικό επιτυχούς εισαγωγής/αποδοχής σε Πανεπιστήμιο/ Ανωτάτη Σχολή/ Εκπαιδευτικό Ίδρυμα επιλογής του υποψηφίου υποτρόφου της Μεγάλης Βρετανίας.

-          Αντίγραφο πτυχίου/πιστοποιητικού εκμάθησης της αγγλικής γλώσσας.

-         Αντίγραφο εκκαθαριστικών σημειωμάτων για τα οικονομικά έτη 2015 και 2014 της οικείας Δ.Ο.Υ. για τα δηλωθέντα ατομικά και οικογενειακά εισοδήματα των προηγούμενων ετών (χρήσεις 2014 & 2013). Σε περίπτωση που δεν έχει εκδοθεί, μέχρι την καταληκτική ημερομηνία υποβολής των δικαιολογητικών ήτοι μέχρι την 15^η Ιουλίου 2015, το εκκαθαριστικό σημείωμα έτους 2015 (χρήση 2014), τότε θα προσκομίζεται αντ’ αυτού αντίγραφο της υποβληθείσας στην οικεία ΔΟΥ φορολογικής δήλωσης τόσο του υποψηφίου όσο και των γονέων του. Σε περίπτωση ακόμα, που δεν έχει δηλωθεί το ατομικό εισόδημα του υποψηφίου, θα προσκομίζεται επιπλέον βεβαίωση από την οικεία Δ. Ο. Υ. περί μη υποβολής φορολογικής δήλωσης του υποψηφίου. Τέλος, σε περίπτωση που ο υποψήφιος είναι έγγαμος, και έχει οικογενειακή μερίδα, δεν απαιτούνται τα εκκαθαριστικά σημειώματα ή οι υποβληθείσες φορολογικές δηλώσεις των γονέων του.

-          Υπεύθυνη δήλωση του Ν. 1599/1986 του υποψηφίου α) ότι δεν έλαβε ούτε λαμβάνει άλλη υποτροφία για τις ίδιες σπουδές από την ίδια ή άλλη κληρονομιά, κληροδοσία ή δωρεά και ότι δεν έχασε από δική του υπαιτιότητα προηγούμενη υποτροφία και β) ότι δεν έλαβε ούτε λαμβάνει προπτυχιακή υποτροφία επίδοσης από το Ι.Κ.Υ.

-          Απόσπασμα ποινικού μητρώου, που προβλέπεται από τις διατάξεις του άρθρου 3 παρ. 2 περ. α΄ του Κ.Δ. 18/23-8-1941 (ΦΕΚ 286/τεύχος Α΄/23-8-1941) ως ισχύει και απαιτείται να έχει εκδοθεί πρόσφατα, το πολύ τρεις (3) μήνες πριν την ημερομηνία λήξης της προθεσμίας υποβολής της αίτησης και των δικαιολογητικών, ήτοι την 15^η Ιουλίου 2015.   

 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΥΠΟΤΡΟΦΟΥ

 1) ΕΠΙΠΕΔΟ ΜΟΡΦΩΣΗΣ/ ΤΙΤΛΟΙ ΣΠΟΥΔΩΝ (Απολυτήριο Λυκείου, Πτυχίο ΑΕΙ- ΤΕΙ, λοιποί Μεταπτυχιακοί Τίτλοι)

ΟΝΟΜΑ ΙΔΡΥΜΑΤΟΣ/ ΣΧΟΛΗΣ	ΕΤΟΣ ΑΠΟΦΟΙΤΗΣΗΣ	ΒΑΘΜΟΣ ΑΠΟΦΟΙΤΗΣΗΣ
1.
2.
3.
4.

 

2) ΕΠΙΠΕΔΟ ΓΛΩΣΣΟΜΑΘΕΙΑΣ*

ΞΕΝΕΣΓΛΩΣΣΕΣ	ΕΠΙΠΕΔΟΓΛΩΣΣΟΜΑΘΕΙΑΣ*	ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΑ ΓΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΞΕΝΗΣ ΓΛΩΣΣΑΣ ΠΟΥ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΝΤΑΙ
ΑΓΓΛΙΚΑ:
ΓΑΛΛΙΚΑ:
ΓΕΡΜΑΝΙΚΑ:
ΙΤΑΛΙΚΑ:
ΙΣΠΑΝΙΚΑ:
ΑΛΛΗ:

 

*Συμπληρώνεται με τους εξής χαρακτηρισμούς:

XXX  ΠΟΛΥ ΚΑΛΟ                  XX ΚΑΛΟ                      X ΜΕΤΡΙΟ                    -  ΚΑΤΩ ΤΟΥ ΜΕΤΡΙΟΥ 

 

 

3) ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΠΟΥ ΕΠΙΘΥΜΕΙΤΕ ΝΑ ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΗΣΕΤΕ

 

 

 

 

 

 

4) ΥΠΟΤΡΟΦΙΕΣ ΠΟΥ ΣΑΣ ΕΧΟΥΝ ΗΔΗ ΧΟΡΗΓΗΘΕΙ

 

 

 5) ΣΥΣΤΑΤΙΚΕΣ ΕΠΙΣΤΟΛΕΣ ΠΟΥ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΝΤΑΙ (Προαιρετικό)

 

 

 

 

 

 6) ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ - ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ (δηλώνεται το ποσό του εισοδήματος σύμφωνα με τα επισυναπτόμενα δικαιολογητικά )

 

Ποσό ετήσιου ατομικού εισοδήματος:
Ποσό ετήσιου εισοδήματος  των γονέων *:
Συμπληρωματικά στοιχεία σχετικά με την οικογενειακή και οικονομική κατάσταση:

 

* Σε περίπτωση που ο / η  αιτών / -ούσα είναι έγγαμος/ -η και έχει οικογενειακή μερίδα η παρούσα στήλη δεν συμπληρώνεται.